钇-90微球选择性内放射治疗（Yttrium-90 selective internal radiation therapy，90Y-SIRT）是通过选择性插管方式将载有放射性核素钇-90的微球注射到靶区域，钇-90发射的纯β射线产生的电离辐射引起肿瘤组织不可逆损伤，导致肿瘤坏死，从而达到控制肿瘤的目的。

90Y-SIRT操作技术较经动脉化疗栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）更具复杂性和挑战性，对操作者的要求较高，一旦发生钇-90微球异位分布，会引起组织或器官的放射性损伤，包括放射性肺炎、放射性胃肠溃疡、放射性肝病、放射性胆囊炎等严重并发症。本文基于《钇-90微球选择性内放射治疗肝脏恶性肿瘤规范化操作专家共识（2024版）》等最新临床研究及专家共识，简要介绍SIRT相关并发症的预防、诊断及治疗要点，旨在为临床医生提供规范化参考。

一 放射性肺炎（Radiation Pneumonitis）

1. 定义与病理机制

放射性肺炎是由钇-90微球异位沉积于肺部引发的放射性损伤，表现为肺泡间质水肿及炎症细胞浸润。

2. 流行病学

目前的临床研究提示发病率小于1.8%（文献报道仅6例），全球开展的大型随机对照试验（基于转移性肝癌或原发性肝癌，样本量863）中发生率仅1例（0.1%）。

其危险因素主要是：肺分流率（Lung Shunt Fraction, LSF）>10%、累积肺剂量>50 Gy。

3. 诊断标准

临床表现：劳力性呼吸困难、干咳（SIRT后1-6个月）。

影像学特征：胸部CT显示双肺外周毛玻璃样影，伴限制性通气功能障碍和一氧化碳弥散功能改变（肺功能检测）。

排除诊断：需与感染性肺炎、肿瘤肺转移鉴别。

4. 预防措施

 肺剂量限制：单次治疗肺剂量<25 Gy（推荐<20 Gy），累积剂量<50 Gy。

 术前评估：采用99mTc-MAA SPECT/CT精准计算LSF，若LSF>20%，需调整治疗方案。

5. 治疗方案

 一线治疗：甲基泼尼松龙500 mg IV bid，随后缓慢减量至泼尼松龙60 mg/天口服。

 支持治疗：氧疗、支气管扩张剂。

二 放射性胃肠溃疡（Radiation-Induced Gastrointestinal Ulcer）

1. 定义与特征

由微球栓塞胃肠供血动脉导致，通常表现为多发性溃疡（大小约为0.5-2 cm）及弥漫性胃肠道粘膜炎症。

2. 流行病学

 目前临床研究表明发病率约为1.9%-3.2%。

 其相关的高危操作包括：未充分栓塞胃十二指肠动脉（GDA）、肠系膜动脉分支。

3. 诊断与评估

 临床表现：SIRT后2-6周出现急性上腹痛、恶心、呕吐，伴贫血。

 影像学检查：99mTc-MAA SPECT/CT或 PET/CT排除肝外微球沉积。

 内镜检查：必要时建议行内镜检查明确诊断。

4. 预防策略：

技术优化：

 超选择性插管避开胃肠血管，结合CBCT确认微球分布。

 辐射剂量限制：邻近胃肠道的正常组织剂量<30 Gy。

5. 治疗方案

(1) 药物治疗：

 质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑（或等效剂量的泮托拉唑、兰索拉唑等）40 mg/天，至少8周.

 硫糖铝（1 g qid）联合促胃动力药。

 止吐剂及止痛剂。

(2) 重症管理：

 完全胃肠外营养（TPN）或空肠造瘘营养支持。

 避免非甾体类消炎药、糖皮质激素（可能加重黏膜损伤）或其他任何可能导致胃炎或溃疡的药物。

三 放射性肝病（Radiation-Induced Liver Disease, REILD）

1. 定义与病理特征

REILD为SIRT后肝窦内皮细胞损伤导致的肝静脉闭塞性疾病，组织学表现为肝窦扩张及纤维化。

2. 流行病学与危险因素

(1) 发病率：1%-5.4%（肝硬化患者风险最高）。

(2) 危险因素包括：

 肝功能储备较低的肝硬化患者：Child-Pugh评分>B7分、总胆红素>2 mg/dL、非肿瘤性腹水、肝脏体积<1.5 L。

 近期接受全身化疗（尤其奥沙利铂、伊立替康）。

3. 诊断标准

 临床三联征：SIRT后4-8周出现黄疸（总胆红素＞3 mg/dL）、腹水、ALP、GGT升高（转氨酶正常或轻度升高）。

 影像学：多普勒超声排除胆道梗阻、腹水，增强CT/MRI评估门静脉/肝静脉血流。

 肝活检：仅适用于无肝硬化患者，显示肝窦充血及中央静脉纤维化。

4. 预防策略

 剂量限制：正常肝实质剂量≤50 Gy（推荐<44 Gy）；肝硬化患者≤40 Gy。

 术前评估：血清白蛋白>3.5 g/dL、血小板>50×10^9/L。

5. 治疗方案

(1) 一线治疗：

 利尿剂：螺内酯100 mg/天和/或呋塞米40 mg/天，根据体重和肾功能调整剂量。

 去纤苷（Defibrotide）：10 mg/kg IV q6h（肝衰竭高危患者）。

(2) 二线干预：

 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）改善门脉高压。

 肝移植评估（终末期肝病）。

四 放射性胆囊炎（Radiation-Induced Cholecystitis）

1. 定义与临床表现

钇-90微球误栓胆囊动脉导致胆囊壁炎症，表现为右上腹痛、恶心或呕吐、Murphy征阳性，CT可见胆囊周积液增厚（≥3.5 mm）、胆囊积气或积液。

2. 流行病学

根据研究报道发病率<1%。

3. 预防措施

术中策略：

 超选插管至胆囊动脉远端，或明胶海绵临时栓塞胆囊动脉。

 术中实时CBCT确认微球分布。

4. 治疗方案

(1) 轻症管理：

 静脉补液、止痛（对乙酰氨基酚或阿片类）。

 抗生素覆盖肠道菌群（如头孢曲松+甲硝唑）。

(2) 手术指征：

 胆囊坏死或穿孔：首选经皮胆囊造瘘，次选腹腔镜胆囊切除术。

 手术时机需综合评估肿瘤预后及患者体能状态。

五 综合管理建议

1. 多学科协作（MDT）：介入放射科、肝病科、肿瘤科联合制定个体化方案。

2. 长期随访：

 SIRT后3个月内每2-3周监测肝功能、血常规。

 每3个月行腹部增强CT评估肿瘤及并发症，必要时增加腹部超声。

3. 患者教育：避免自行使用非甾体类消炎药、中草药（可能加重肝损伤）。

小结

90Y-SIRT在中国刚刚起步，因其操作技术具有一定的复杂性，且涉及多学科团队协作，希望本文能提高大家对90Y-SIRT并发症的认识，在保证疗效的同时，降低并发症的发生率，最终促进90Y-SIRT在国内的普及和推广应用。

参考文献

[1] Sangro B, et al. J Hepatol. 2020;73(5):1134-1146.

[2] Lewandowski RJ, et al. Radiology. 2021;298(2):329-340.

[3] Clinical Practice Guidelines: SIR-Spheres® Y-90 Resin Microspheres.