类风湿关节炎（RA）是一种常见的自身免疫性疾病，在我国大陆地区发病率为0.42%，患者超过500万人。随着医学的不断进步，诊疗指南也在持续更新。2024年11月1日，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（北京协和医院）联合多个权威机构，共同发布了《2024中国类风湿关节炎诊疗指南》，这是对2018年版指南的重要更新，为患者带来了更科学、精准的诊疗方案。下面，让我们一起来看看都有哪些关键变化。

一、诊断标准更精准

细化早期诊断：新指南在原有基础上，进一步细化了RA的早期诊断标准。融入了更多国际先进的诊断技术和理念，比如特定抗体的检测、高分辨率影像学检查等，这有助于医生更早、更准确地判断病情，为患者争取最佳治疗时机。例如，对于一些症状不典型的早期患者，通过特定抗体检测和高分辨率影像学检查，能有效避免漏诊和误诊。

强调双标准诊断：建议临床医师在诊断RA时，同时参照1987年美国风湿病学会（ACR）发布的RA分类标准与2010年ACR/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布的RA分类标准。这两个标准各有优势，结合使用能提高诊断的准确性。1987年标准对RA特征性的骨侵蚀预测能力更佳，而2010年标准在老年RA患者中对早期RA的诊断敏感性更高。

二、影像学检查升级

新增特殊检查：新增了特殊影像学检查，如磁共振成像（MRI）、超声等在RA诊断和随诊中的应用价值。这些检查能更清晰地显示关节内部结构和炎症情况，有助于早期发现关节病变。MRI可以检测到关节软骨和骨髓的细微变化，超声能实时观察关节滑膜的血流和炎症情况。

PET/CT的应用：新指南还提到了正电子发射计算机断层显像（PET/CT），它可发现关节和组织的炎症性病变，有利于鉴别关节炎相关疾病，且其变化与RA疾病活动度相关，但目前不建议作为常规评估监测手段，主要用于一些复杂病例的诊断和鉴别诊断。

三、治疗策略更加个体化

个体化治疗路径：根据患者的具体病情、病程及并发症情况，新指南提出了更为个体化的治疗路径选择。比如，对于病情较轻、病程较短且无严重并发症的患者，可能采用相对温和的治疗方案；而对于病情较重、病程较长或伴有其他严重疾病的患者，则会制定更强化的治疗策略，强调治疗方案的灵活性和针对性。

 新增药物与疗法：纳入了近年来新上市的治疗药物和疗法，包括生物制剂、小分子靶向药物等。这些新药为治疗提供了更多选择，且具有更好的疗效和安全性。以托法替布、巴瑞替尼等为代表的小分子靶向药物，通过抑制特定的信号通路，能更精准地控制炎症，减少对全身免疫系统的影响。

调整药物使用建议

在传统合成改善病情抗风湿药物（csDMARD）的使用上，新指南依然推荐甲氨蝶呤单药作为初始治疗的首选药物，当存在甲氨蝶呤禁忌或不耐受时，才选择其他传统合成DMARD。同时，明确了单一csDMARD治疗3个月无临床改善或6个月未达到治疗目标时，应调整治疗方案，可更换或联合其他csDMARD，或使用一种csDMARD联合一种生物制剂（bDMARD）/小分子靶向药物（tsDMARD）进行治疗。

四、强化监测与评估

更新评估标准：在疾病活动度评估方面，除了传统的28个关节疾病活动度（DAS28）、临床疾病活动指数（CDAI）、简化疾病活动指数（SDAI）等评估工具外，新指南还介绍了ACR和EULAR推出的2011年版Boolean缓解标准和2023年更新版Boolean缓解标准（Boolean2.0标准）。当传统评估工具不能完全反映疾病活动度时，医生可根据实际情况选择恰当的评估标准，以便更准确地判断病情和调整治疗方案。

明确评估频率：对初始治疗或治疗未达标的患者，建议每1 - 3个月进行一次疾病活动度评估；对已达标的患者，建议每3 - 6个月进行一次疾病活动度评估。这样的频率设置既能及时发现病情变化，又能避免过度检查给患者带来负担。

五、重视患者管理

新版指南将健康教育和心理支持的推荐级别由2018年的2C级提升到了1A级。

首次将患者教育作为治疗的重要组成部分，强调对患者进行系统的疾病知识普及、自我管理技能培训，以及生活方式调整的建议。通过患者教育，患者能更好地了解疾病的性质、病程、治疗方法和自我管理要点，从而提高治疗的依从性和效果。

 特别强调了心理支持的重要性。建议医疗机构为患者提供心理咨询或心理治疗服务，帮助患者建立积极心态。因为长期患病可能导致患者出现焦虑、抑郁等心理问题，而这些负面情绪又会影响病情的发展和治疗效果，所以心理支持不可或缺。

《中国类风湿关节炎诊疗指南（2024）》的发布，标志着我国RA诊疗水平的显著提升。这些更新和变化将为患者带来更优质的医疗服务，帮助患者更好地控制病情，提高生活质量。

参考文献

[1]国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（北京协和医院）,中国医师协会风湿免疫专科医师分会,中国康复医学会风湿免疫病康复专业委员会,等.2024中国类风湿关节炎诊疗指南[J].中华内科杂志,2024,63(11):1059-1077.

[2]姜楠,田新平,曾小峰.《2024中国类风湿关节炎诊疗指南》解读[J].协和医学杂志, 2024.DOI:10.12290/xhyxzz.2024-1018.