第一次入院（2020年3月2日）

1 病例资料

患者男性，71岁。因胸闷、气促2天入院。

高血压病多年。

吸烟40+年，平均10支/天。

化验结果：

NT-proBNP＞8000pg/ml，cTnT＞2000ng/L，

CR 144.5μmol/L。

心脏超声：LV 6.0cm，LVEF 39%。

心电图：

2 入院诊断

冠心病

    急性非ST段抬高型心肌梗死？

心力衰竭

肺部感染

高血压病3级 很高危

3 术前造影（2020年3月4日）

LM末99%，LAD近端100%。

LCX弥漫狭窄50%～70%。

RCA中段、远端70%～75%。

图像分析：

LM+三支血管病变。

LAD近端100%闭塞。

J-CTO score：开口模糊、闭塞段钙化2分。

PROGRESS score：开口模糊1分。

Werner分级：2级。

4 手术策略

LM+三支血管病变，心衰严重，先行IABP治疗。

LAD闭塞段开口模糊，Werner2级，首选逆向途径；考虑闭塞段较短，J-CTO评分2分，PROGRESS评分1分，正向成功率高，决定先尝试正向途径。

5 手术过程

左股动脉IABP，右股动脉7F XB 3.5 LM，Finecross微导管，Runthrough导丝，Fielder XTA。

1.3×10mm、1.25×10mm、1.2×6mm球囊反复扩张闭塞段，无法通过。

球囊导丝抱死、导丝脱出。

多次尝试，对侧造影Pilot 50在假腔。

策略调整：患者心衰严重，手术已进行将近3小时，下一步往哪走？

最终方案：LM到LAD植入支架改善血流，择期逆向。

3.0×18mm支架于LM到LAD，3.25×12mm后扩球囊。

再次入院（2020年4月14日）

1 病例资料

患者气促、胸闷改善，症状未完全缓解。

心脏彩超示：LV 5.0mm LVEF 37%。

心电图无改变。

化验结果：NT-proBNP 9480pg/ml，cTnT＜40ng/L，CR 150.3μmol/L。

2 术前造影（2020年4月15日）

LM到LAD支架良好，LAD近端100%，LCX弥漫狭窄50%。

RCA中段、远端70%～80%。

图像分析：

LM支架保护、LCX血流改善，LAD近端100%闭塞，RCA侧支供应。

J-CTO score：开口模糊、闭塞段钙化、既往失败3分。

PROGRESS score：开口模糊1分。

Werner分级：2级。

3 手术策略

直接启动逆向，前向导丝准备。

4 手术过程

左股动脉7F AL 0.75 RCA，右股动脉7F XB 3.5 LM，正向Finecross MG，Fielder XTA。

左股动脉7F AL 0.75 RCA，右股动脉7F XB 3.5 LM，逆向，Runthrough，2.75×30mm支架，3.0×35mm支架。

左股动脉7F AL 0.75 RCA，右股动脉7F XB 3.5 LM，逆向，Corsair MG，Sion导丝，Tip injection。

Wire surfing。

2.0×20mm球囊 Reverse CART。

Reverse CART，7F EBU 3.75 Guidezilla，正向导丝穿逆向微导管均失败。

策略调整：

继续逆向IVUS-guided wiring，再次尝试正向，Parallel wiring，IVUS-guided wiring。

最终方案：

Pilot 200、Conquest Pro导丝内膜下寻径。

导丝位于LM支架真腔，导丝穿过LM支架末端1～2个网眼进入内膜下。

2.5×30mm、3.0×35mm DES，3.0×8mm NC Balloon。

总结

① 尽早策略转换可提高手术效率。

② 涉及主干CTO导丝位置重要，IVUS可清晰指导。

③ 室间隔导丝探查技术安全有效。

难点讨论

① 正向失败后主干植入支架是否合适？

② 逆向导丝如何避免走行于LM支架造成支架损坏？