前言：在肺多发结节、多原发早期肺癌越来越多的情况下，针对已对该手术了的主病灶进行手术治疗时，同时存在的次病灶到底要不要一并切除处理并不是一个简单的问题。从指南的角度来说，只有下面这个框架式的指导意见：

处理主病灶时兼顾次病灶，不影像生存与符合无瘤原则前提下尽量切除病灶的同时尽可能保留肺功能，次病灶的随访不算是是要基于受限心肺功能无法全部切除病灶时。反过来理解的意思是不是说：只要心肺功能能耐受全部切除时，还是应该全部切除？我常在想：肺多发结节太多了，多原发早期肺癌也太多了，此时切尽已经发现的，怎能阻止再长新的结节？即使目前能耐受，后续要不要留余地？所以我是一直主张反对“一网打尽”的！有时要故意将次病灶留于体内，待以后再看情况；但这主要是针对磨玻璃肺癌，若是实性的，则是另外一回事，这时是必不能留次病灶于体内的！

病史信息：

结友检查发现肺结节才一天，在别人介绍下从金华来杭州找我看。当地医院提示左下叶结节，约1厘米，形态较饱满，有分叶，有血管穿行，有胸膜牵拉，按描述明显像恶性的提法。我先是建议其再做了靶扫描（与当地的有所不同，图像重建方式能提供更多信息）。

影像展示与分析：

非薄层图像：

病灶位于左下叶胸膜下，实性密度，边上有血管贴着走，有没有进入从这个层面还不好说。

病灶圆形，较为饱满，有小血管进入的样子，轮廓较清。

薄层影像：

病灶出现，是实性的，与胸膜近，有所牵着。

血管进入，边缘不平，有点毛糙。

整体显得较圆，也饱满。

血管异常增粗并进入，整体轮廓清。

此层显得有点不太实。

边缘区域的样子，少许磨玻璃密度的感觉。

靶重建图像：

上图见病灶膨胀性不太够，部分边缘相对平直，但有毛刺征，也有少许偏实性成分。

血管进入，部分边缘细毛刺征。灶内密度欠均匀。

血管进入，边上少许磨玻璃成分，部分边缘细毛刺，胸膜略有牵拉。

上图层面非常不舒服，浅分叶征、轮廓清、瘤肺边界清、偏实性成分、细毛刺征均有，是较为典型的浸润性腺癌表现。

病灶轮廓清，灶内小血管走行，密度欠均匀。

异常增粗血管进入，轮廓清，边缘少许磨玻璃成分，胸膜凹陷征。

影像初判断与初期考虑：

左下叶此灶恶性特征较为典型，密度高，只有少许磨玻璃成分，考虑已经是浸润性腺癌了，位置在边上，能先行楔形切除送术中快速切片，万一若良性也创伤不大，恢复快。若恶性，是否再切肺叶，经与患者及家属沟通后，拟按术中病理亚型来定，如果不含高危亚型，则加纵隔淋巴结采样，阴性则不进一步切肺叶，考虑阳性则可选择再切肺叶，也可术后基因检测并考虑术后辅助治疗（按指南该切肺叶，但年纪稍大，对术后日常活动的影响比较在意）。

发现新病灶：

胸外科手术团队手术当天早上一起再仔细看一次片子，发现左下叶还有一处当地医院检查时未提及的小结节。

在下叶靠中间的地方，肺血管之间有个小结节，不仔细很容易漏掉的。

桔色箭头都是正常肺血管，红色箭头处才是另一小结节。

此层稍明显，感觉也是实性，表面不平。

边上都是正常血管，而且结节的截面与血管截面差不多大，挨得又很近。

上图也示结节与旁边正常血管的关系。

结节与血管。病灶边缘较为光滑，毛刺不明显。

上图离血管稍有了一点距离，但结节也已经不是最大层面，真的与血管断面不太好区分（如果看单一层面，不连续看的话）

边缘区已对很小的，旁边是血管。

靶扫描重建图像上病灶与血管的关系，同样桔色箭头是正常肺血管，红色箭头是病灶。

挨得近，看得容易漏。

上图层面有点大，比边上血管断面大一点。

上图发现病灶与正常肺血管贴着，表面略不平。

这层面已经血管断面大于结节截面了。

结节更小了，血管断面更明显了。

影像再判断与临床再决策：

后来发现的这个病灶也是实性的，表面不平，感觉饱满有膨胀性，虽然毛刺不明显，血管没有进入，但也不舒服。关键是如果切了病灶1是中分化的浸润性癌，不进一步切下叶，那么病灶2就无法同期解决，一旦其确实也是恶性，随访进展，那么将不得不再次手术。而若只要病灶1术中快速切片报的是恶性，基于其实性密度，切肺叶更符合目前治疗原则，同时又将病灶2也切了，这更加合理。

最后结果：

再次与患者及家属沟通后，决定先病灶1楔形切除，如果术中切片报恶性，则进一步切下叶并清扫淋巴结。若万一良性（这种可能性极小），则病灶2也暂缓手术，因为考虑同样致病原因，比如都是肉芽肿性炎的可能性就会大一些。

手术团队为其进行了单孔胸腔镜下手术，先楔切病灶1，快速报浸润性腺癌，所以继续单孔胸腔镜下完成左下叶切除以及淋巴结清扫。

病灶1：原来发现的病灶。

病灶2：后来发现的病灶

两者肉眼看都是恶性的，但亚型应该不一样，因为切面的形态与密度感觉都不同。一个灰白，一个肉色些。

病灶1是浸润性高分化腺癌，腺泡型占60%，贴壁型占40%，没有高危因素；

病灶2是浸润性低分化腺癌，筛状型占40%，腺泡型占40%，贴壁型占20%，有STAS现象。

后来这个恶性程度更高，还是同期切了，并做的是肺叶切除，也还好术前团队再次阅片，发现了此病灶。

淋巴结未见转移。

感悟：

肺多原发癌的治疗，指南给的意见过于笼统，可操作性不强，不同的医生理念不同、把握不同、手术方式不同、切哪些病灶也会不同、是否结合其他局部治疗手段也不同。但像今天这个病例，即便两个病灶都小，要损失整个左下叶也仍得不能犹豫的切除。而有时候，次病灶虽然也考虑是恶性，但由于权衡利弊与风险，却故意将有的病灶再留在体内，以观后效。这取决于“风险”！就如前段时间分享的下面这个病例，我们选取其中部分能说明今天这个问题的病灶来看看：

病灶1：左上叶纯磨玻璃结节，考虑原位癌或不典型增生可能性大。

病灶2：左下叶背段结节，有边缘毛糙与胸膜牵拉，实性成分是没有的。

病灶3：左上叶舌段纯磨玻璃结节，考虑原位癌可不典型增生可能性大。

病灶4：左下混合磨玻璃结节，密度较之前影像略有增高，血管征与胸膜牵拉都有，磨玻璃成分较少，有一定风险，考虑浸润性腺癌可能性大点，也不能排除仍是微浸润性腺癌，但肯定要比原位癌厉害点了。

这个病灶我们虽然病灶1也同样是考虑恶性的，但由于它的位置不好，太过中央，主要是密度还低，随访无明显进展。而相对最有风险的是病灶4，其他几处虽然风险也不大，但在边上。所以我们经过与患方的沟通沟通，切了病灶2-4，而病灶1没有去动它，让时间来证明它多久会进展，即使要再干预也以后再说，这样近期的生活质量影响最小。主要是多发的，我们如果为病灶1直接切了上叶，那并不能解决后续余肺结节的进展以及新的结节再检出来的问题（余肺仍有其他风险小的结节的）。

上图是前次这个病例的病理结果。

所以，个体化、个性化的临床决策在肺多发结节（多原发肺癌）中真的非常重要，如何把患者的利益放在首位，并充分沟通，陈明不同治疗方案或手术方案的利弊，在真正知情的前提下选择具体方案。这应该是更为合理的。