观点摘要-宣武医院神经外科颅底和脑肿瘤中心汤劼副教授

我们团队把术中磁共振和术中超声结合后，可以把原来10%-15%残留需要再次手术的比例进一步降低；而超声和导航设备结合，也可以帮助我们对超声图片所呈现内容的理解；将PET融入到我们对肿瘤的判断，更加精确明确肿瘤的范围和分布异制性。

神外前沿：胶质瘤手术应用术中磁共振，会有一定比例发现残留从而再次切除吗？

汤劼：术中磁共振一个很重要目的是为了减少病变的残留，有时在一些区域中的确会有病变残留的机会，这也体现了术中磁共振的意义。尤其是对于低级别胶质瘤，按照以往的情况看，根据磁共振扫描完后发现有残留再进行手术切除，这种情况的确存在，这很大程度上和术者的经验有关系的。如果术者能力很强，术中能很好判断，这种情况相对很少，但有时为了平衡，减少损伤，可能会有适度残留。这时如果没有其它技术，只是靠术者经验判断，可能有10%~15%比例需要再做手术的。

现在我们团队结合了术中超声后，可以把10%-15%残留需要再次手术的比例再进一步的降低。这种降低后可以减少手术再扫描的机会，减少手术的时间，感染等机会。我们在这方面也积累了一定的经验，而且做了相关研究和发表了相应的文章。

我觉得，术中磁共振很好，怎么应用需要掌握，如何进一步降低再次扫描的机会，这样结合上其他的技术也是需要掌握，所以说这是一整套的技术。

神外前沿：神外医生对磁共振和CT很熟悉，但对术中超声相对陌生，如何学习超声读片？

汤劼：因为超声这项技术从上世纪七十年代开始进入我们临床，在各科室都得到很大的应用，只是在脑组织的应用时间并不是很长。的确很便捷，成像很直接实时，这是术中超声的优点，但是在理解上需要培训，因为它成像的角度不一样后会产生干扰。就是说我们看到扫描的图像以后，在术者大脑里形成整体的整合过程，需要我们去适应，就像当初显微镜进入到神经外科，我们也需要适应显微镜一样。

一方面，超声在不同的角度、层面扫描出来的图像，需要大家整体上去适应；另一方面，超声上的参数需要设置，就像照相机需要调对比度一样，以此来增加我们对病变的阳性率（假阳性或假阴性等）的辨认；另一方面，超声也分是用于脑组织，腹部，肌肉等领域，一是大的机器有差别，另外一个机器本身也有模式上的差别，这里有很多的细节需要我们医生去了解，就此我们也会办相应的培训班。

另外，现在从超声角度讲，可以和导航设备很好的结合，这样超声扫描的位置和头部相对的关系，通过导航就能够有一定的辨认，这样也可以帮助和促进我们对超声图片所呈现内容的理解。

虽然超声很好，分辨率、成像也在提高，但是它也不能完全替代磁共振，如磁共振像有些传导束的信息等，目前超声还不行。需要把这些技术整合起来，帮助我们理解。

神外前沿：多模态手术技术的研究进展？

汤劼：宣武医院在多模态手术技术领域开展了比较多的研究，刚才我们提到的手术移位的程度，我们做一些预判；超声图像和核磁共振、导航信息的匹配以后，在什么情况下能够有效减少术中扫描的机会？

现在我们也承担了一项国家重点攻关的项目，就是现在的图像大多数是基于既往磁共振、CT，包括像磁共振相关DTI，但这些都是结构为主，而代谢成像是什么情况呢？将PET融入到我们对肿瘤的判断，可以更加精确明确肿瘤的范围，还有空间分布异制性的研究，以达到更加精准的切除肿瘤的体积，保护好功能。

神外前沿：PET通常只用于恶性肿瘤？对边界判断有帮助吗？

汤劼：所谓的恶性肿瘤是生长比较活跃的，传统认为PET能够发挥作用的一个特点。

其实现在看，肿瘤的代谢易于正常的组织，即便是有一些低级别的肿瘤，其实它的代谢找到合适的示踪剂后，也是可以发现它比正常组织代谢增加的。PET，不仅在恶性肿瘤，在良性的低级别肿瘤中也有它的意义。

至于周围结构的代谢是否异常了？既然是肿瘤，周围组织如果代谢异常，那么代谢异常就是肿瘤了，它就不是所谓正常的结构。

这一点很大程度上依赖于示踪剂，就像平时强化剂的敏感性；不同示踪剂和肿瘤结合能力的敏感性不一样。现在我们常用¹⁸F-FDG，FDG的结构类似于葡萄糖，那么脑组织、肿瘤代谢也很活跃，在这种情况下，皮层正常的代谢活跃和肿瘤的活跃，有时候中间会有交叉及干扰。

针对这种情况，我们专家们又开发了新型的示踪剂，理想情况下，只和肿瘤结合，和脑组织不结合，这样就凸显了病变的范围，增加了我们诊断的准确性。