护理不良事件是指我们在护理过程中，由于工作经验不足或责任心不强，没有预料到的且会对患者造成伤害的各类事件。中国医院协会按照严重程度将不良事件分为了4个等级：

• Ⅰ级事件，造成患者非预期的死亡，或是永久功能丧失。
• Ⅱ级事件，造成患者机体和功能损害。
• Ⅲ级事件，未给患者机体与功能造成任何损害，或仅有轻微后果（不需要任何处理即可完全康复）。
• Ⅳ级事件，为隐患事件，提示存在风险。

相关研究表明，精神科常见不良事件前三位为暴力攻击、跌倒坠床、自杀自伤，其余还有危险物品、药品、走失、语言冲突等。

根本原因分析法（root cause analysis, RCA）是护理质量控制最常用的工具之一。它采用结构化处理方法，逐步找出产生问题的根本原因，并提出对策。那么我们今天就来采用根本原因分析法，介绍1例精神科患者自杀的不良事件。

01 案例概述

何种问题

患者自杀

在何处发生

精神科病房

何时发生

2021年8月7日

如何发生

护士巡视病房，发现患者自缢于晾晒间

达到何种程度

患者经抢救无效死亡，定义为Ⅰ级不良事件

02 组成团体、调查事件与确认问题

成立RCA小组，组成人员

主治医师、心理治疗师、责任护士、当班医护人员、护士长

决定调查时间点

该患者有多次住院经历，经过小组初步借阅该患者病历，决定以最终一次住院作为事件调查重点，并将问题定义为：精神科患者自杀。

资料收集

搜集相关内容包括查阅住院病历、多方了解事件经过（患者、工作人员、监控）。

病例介绍：患者王某多次因睡眠障碍收治我科，此次入院（2021年7月25日）诉头痛、头晕、困倦但入睡困难。情绪稍显低落，意志活动减退，兴趣减退。

事件发生时间序列表：

时间

事件经过

12:03

护理员从晾晒间出来后，未锁门。

12:20

患者在走廊内走动，时不时在晾晒间门口停留。

12:36

第一次进入晾晒间，观察环境后返回病房。

12:44

第二次进入晾晒间后，消失于监控视野内。

14:52

护士打开晾晒间，发现患者自缢，立即呼救，进入房间后立即抢救，并通知值班医生、护士长、科主任。

16:15

抢救无效，宣布死亡。

进行访谈

访谈对象：主治医师、心理治疗师、责任护士、当班医护人员、护士长

03 找出直接原因——鱼骨图

为方便观看，此鱼骨图改为纵向。

04 制定并执行改进计划

（1）加强培训。

对于新职工应该统一进行岗前培训，要加强理论知识、风险评估、护理制度和护患沟通等方面的培训，邀请高年资老师传授经验，多做案例分析，提高风险意识和专业水平，实施预见性护理。特别是进修、参观、短期培训人员，在入科前，要将精神科基本的钥匙管理、危险物品管理等规章制度介绍清楚。对于护理员、清洁工应该制定必要的培训内容，严格掌握基本规章制度，必要时可参与护士培训。

（2）优化人力资源配置。

合理安排班次，注意不同年资护士之间的搭配。由于精神科各种突发事件多，中午、夜间人体警觉性处于低效能状态，也是不良事件高发的时间段，应安排双人值班。在重点环节，如外出检查、进餐、服药等，应注意及时清点患者人数。充分落实护士岗位与绩效考核挂钩，提高护士的积极性。

（3）落实责任制整体护理

责任护士密切观察分管患者的病情，加强护患沟通。对于严重抑郁、入院前有消极行为的患者应该重点关注。相关研究表明，抑郁症患者若存在睡眠时间减少、睡眠效率降低、觉醒次数增加等各种睡眠障碍，产生自杀意念的可能性更高。因此睡眠障碍患者应该重点关注，夜间应加强巡视，关注患者有无异常行为，有无睡眠姿势的变化，如多次巡视患者，均处于蒙头睡觉状态，应警惕患者自伤。

（4）加强患者的安全管理

住院患者不良事件多发生在入院第一周，最常见的自杀方式主要包括跳楼、使用锐器、自缢和吞服药物。因此，我们要对病区内环境了如指掌，若存在窗户螺丝松动、开口过大等情况，应该要第一时间处置。危险物品需严格把关，建立危险物品提前告知制度，严格落实安全检查。对有自杀高风险患者，与家属签订“知情同意书”，要求家属留陪，密切关注患者。

参考文献：

[1]陈领,孔晓明,张丽,王晨,洪虹,朱囡囡.老年女性抑郁症患者客观睡眠特征和自杀意念的相关性研究[J].神经疾病与精神卫生,2023,23(04):246-251.

[2]望运丹,王伟仙,胡德英,谭蓉.45例住院自杀患者病例特征分析及预防对策[J].护理学报,2019,26(05):45-50.

[3]安宁宁.精神科封闭病房护理不良事件的原因分析及对策[J].当代护士(下旬刊),2019,26(04):136-138.

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