去年，6岁的小杰与3岁的弟弟小勇玩耍时从床上掉了下来，父母将两个孩子送到医院。医生发现小杰的报告结果并不简单，头颅部的磁共振结果存在异常信号，仔细询问后得知小杰平时好动，上课、写作业时注意力不集中，接诊医生与小杰对话时表现出轻微的迟钝，结合小杰的“双侧大脑半球及脑干信号改变”，以上临床表现在医生心中指向了一种罕见病，难道是它？

为了进一步诊断，医生完善了小杰的检查，结果提示皮质醇、促肾上腺皮质激素、极长链脂肪酸异常，右耳低频、高频听力下降，基因检查显示ABCD1基因突变，年仅6岁的小杰确诊为“肾上腺脑白质营养不良”。

医生对小杰父母说，肾上腺脑白质营养不良是一种基因病，建议小杰的兄弟姐妹筛查。经过谱系筛查，医生发现致病突变来自小杰妈妈。不幸的是，弟弟小勇也被检查出同样的基因突变，他的MRI影像、长链脂肪酸、皮质醇代谢已出现异常，虽然暂时没有临床症状，但是如果不并加以治疗，也会向小杰状态发展。幸运的是，他们的哥哥小波未发现基因异常，小杰、小勇有造血干细胞移植指征，小波自愿作为移植供者，为两位弟弟捐献骨髓和外周血造血干细胞。目前，小杰和小勇恢复良好。

95%是男性

肾上腺脑白质营养不良（ALD）是一种罕见的单基因遗传代谢病，主要由位于X染色体上（Xq28）ABCD1基因突变引起，导致过氧化物酶功能丧失，极长链脂肪酸（VLCFA）无法正常代谢，沉积于大脑白质和肾上腺，从而造成神经系统中白质的逐渐丧失和肾上腺皮质的退化。发病率约为0.5/10万-1/10万，其中95%是男性。

临床表现

携带患病基因的患儿可能从原本正常逐渐发生肌张力、姿势、运动、步态、语言、进食动作、视觉、记忆学习、行为思考能力等方面的改变。儿童期主要表现为注意力不集中、学习困难、行为异常、听力下降、癫痫发作以及共济失调。成年人病情可能迅速进展，出现进行性的下肢痉挛性瘫痪、括约肌功能障碍和行为障碍，同时可能伴有不同程度的认知和行为异常。

诊断

该病的诊断主要依赖于临床表现、辅助检查及基因检测

实验室检查：

血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）升高2倍以上；血皮质醇、24小时尿皮质醇、24小时17-羟皮质醇水平下降，提示原发性肾上腺皮质功能减退症。需影像学检查排除其他导致肾上腺皮质功能减退的疾病。

血浆VLCFA浓度增高是诊断疾病的重要生化指标。羊水VLCFA检测可用于产前诊断。

影像学表现：

CT表现为局限于脑白质的低密度蝶形病灶；颅脑MRI具有特征性改变，MRI的表现可以领先或与ALD症状同时出现，并随着病情的发展而发展。ALD典型的磁共振表现为双侧脑室三角区周围对称性分布的长T1、T2信号影，累及胼胝体压部，双侧病灶相连，部分呈蝴蝶翼样[9]，病灶常起源于顶枕区，渐向前累及颞叶、基底节及额叶，向下扩延累及脑干[10]。MRI T1对比增强与疾病进展呈强相关。

基因检测：基因检测发现Xq28的ABCD1基因突变是诊断X-ALD的金标准，并为诊断无症状和女性杂合子患者提供遗传学依据。

治疗

目前尚无有效的治疗方案，在疾病早期进行同种异体造血干细胞移植能有效阻止脑型ALD的进展，但这不会逆转或修复已存在的颅内病变建议。可在饮食方面限制富含VLCFA的食物摄入，可尝试进食罗伦佐油。肾上腺功能受损的患者，推荐使用睾酮和糖皮质激素替代疗法；盐皮质激素替代治疗；急性生理应激需应激剂量类固醇激素治疗。

参考资料：

1. 尤桦菁, 李洵桦. 成年男性行走不稳、记忆力下降及视物障碍半年——X连锁肾上腺脑白质营养不良[J]. 中国神经精神疾病杂志, 2020, 46(5): 318-320.

2. 平莉莉,包新华,王爱花,等. X连锁肾上腺脑白质营养不良89例临床特征及基因型/表型关系[J]. 中华儿科杂志, 2007, 45(3): 203-206.

3. 中华人民共和国国家卫生健康委员会.罕见病诊疗指南（2019年版）[J].中华人民共和国国家卫生健康委员会官网。