前言：我们总以为若是其他部位的恶性肿瘤转移到肺部，一般表现为多发的、圆形或类圆形的、随访增大进展的、表面光滑的、多位于肺外周的结节影。虽然多年前碰到过一例肺癌术后2年发现多发淡磨玻璃结节，后又经过2年随访变成实性，最终证实是转移的个例。但总体上仍是上面我说的是最常见的转移瘤表现。而前段时间又碰到一例胃癌术后发现肺部多发树芽征表现的、临床考虑结核或分枝杆菌感染的病例，最后却证实也是转移瘤的。真是太难了！我也是第一次见，今天与大家分享此例的目的是希望告诉大家：有恶性肿瘤病史的情况下，肺部多发结节不管什么形态都要考虑到转移的可能性。

第一次接手此病人：

简要情况介绍：

患者是同事的老病人，之前于2021的胃癌做过手术。2022年底检查发现肺癌多发阴影，到了2023年7月份时病灶较之前有进展。叫我看了他的CT片并前后对比后，我考虑是感染性病变，并高度怀疑结核感染，建议到结核专科医院杭州市红十会医院就诊咨询。

2022年11月影像：

当时两肺多发混合密度磨玻璃影，整体轮廓较清，边缘不清有毛刺样征，边缘显得模糊，应该首先考虑感染性病灶。

2023年7月时的影像：

选取较为明显的层面，见两肺病灶较前进展，均是混合密度，分散分布，临床上有刺激性咳嗽症状，无发烧或其他显著异常症状。由于病变进展，肿瘤指标等也无异常，我们当时予以抗炎治疗，并完善结核相关化验与痰找抗酸杆菌等，均未找到确切依据。但抗炎后复查无好转，所以建议患者数次到红十字会医院就诊咨询。

呼吸内科做过气管镜，但也没有找到直接的结核依据，或某种感染的证据，会诊意见也是考虑分枝杆菌感染。

后续发展情况：

患者到红会医院就诊后在那边治疗，中间一段时间没有联系，但到了2024年2月份说因血尿在某医院治疗，发现膀胱内占位，以及腹腔多发软组织占位，考虑胃癌转移。此时肺部表现也更明显，并出现胸水。

2024年2月时肺部病灶明显增大增多，部分连成片，而且两侧胸腔积液。报告示肝胃间隙、肝门部不规则软组织影，膀胱内菜花样影、膀胱后壁不均匀增厚，周围膀胱、直肠间隙不规则软组织影，肿瘤性病变考虑。

病理证实胃癌转移：

右侧胸水找到癌细胞。

左侧胸水找到恶性肿瘤细胞。

胸水离心蜡块病理提示找到癌细胞，结合临床及免疫组化结果考虑胃腺癌转移。

感悟：

这是个罕见的病例，至少这么多年在胸外科工作的我来讲，印象中是第一次碰到，不知道胃肠外科的同道们有没有类似的情况碰到过，多不多？从2021年手术，到2022年查出肺磨玻璃结节影，并随访进展，再到2024年初显著进展并确诊胃癌广泛转移。从肺部的影像学表现上来看，真的与转移瘤似乎想去甚远，尤其是2022年底与2024年7月时的这些胸部CT表现，哪里能表现出是转移瘤？所以呀，当有恶性肿瘤病史的情况下，肺部多发病灶即使不是典型圆形或类圆形表现的实性结节转移灶，也真不能除外转移，需要想办法取得病理依据来确定或排除是肿瘤转移。当然从预后角度来讲，广泛转移预后总体仍不好，此例后来已经因为无法控制的血尿导致重度贫血以及营养不良，无法针对胃癌进行治疗，所以治疗效果很差的。回想若在全身情况还过得去的时候，当时经过气管镜、穿刺、CT等各项检查均没有办法确定是结核或分枝杆菌感染的情况下，如果胸腔镜下肺部分切除活检，得以明确是胃癌转移，是否可能会多延长一点生存时间呢？或许是可能的，当然效果最终也仍不好，还要遭受相关治疗的痛苦。